Surat Keterangan Berdomisili

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

KECAMATAN MEGANG SAKTI
DESA MEGANG SAKTI IV

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor :         /          / MS IV/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Megang Sakti IV, Kecamatan Megang Sakti, Kabupaten Musi Rawas dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                                     : MUHAMAD NUR NGAINI

Jenis Kelamin                         : LAKI-LAKI

Tempat/Tgl. Lahir                  : BANYUWANGI, 10 AGUSTUS 1984

Kewarganegaraan                  : INDONESIA

Agama                                   : ISLAM

Pekerjaan                               : BURUH TANI / PERKEBUNAN

Status Perkawinan                 : KAWIN

Maksud Tujuan                      : UNTUK PENGAMBILAN BPKB DI FIF

Alamat                                   : RT.009. DUSUN IV MEGANG SAKTI IV

KEC. MEGANG SAKTI KAB MURA

Adalah benar orang tersebut berdomisili di Desa Megang Sakti IV, Kecamatan Megang sakti, yang telah lama bertempat tinggal di alamat diatas.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan Di      : Megang Sakti IV

Pada Tanggal        : 05 Desember 2012

KEPALA DESA MEGANG SAKTI IV

S U G E N G