SURAT KETERANGAN IZIN KERAMAIAN

SURAT KETERANGAN IZIN KERAMAIAN

Nomor . 331/        /09/BK/2004

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala desa Megang Sakti IV, Kecamatan Megang Sakti, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                                     : ………………………………………

Jenis Kelamin                         : ………………………………………

Umur                                      : ………………………………………

Pekerjaan                               : ……………………………………….

No. KTP                                : ………………………………………

Alamat                                   : ………………………………………

Sehubungan dengan pelaksanaan Peresmian Pernikahan Anak kami yang namanya tersebut diatas, bermaksud akan mengadakan keramaian pada :

Hari                                        : ……………………………………

Tanggal                                  : ……………………………………

Hiburan                                  : ……………………………………

Tempat                                   : ……………………………………

Demikianlah surat keterangan Izin Keramaian ini dibuat sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Megang Sakti, ………… 200

Kepala Desa
Megang Sakti IV

S U G E N G

DENGAN CATATAN :

1. Menjaga ketertiban dan keramaian
2. Menjaga ketertiban lingkungan
3. Tidak mengadakan perjudian dan MIRAS