Surat Keterangan Catatan Kepolisian

SURAT KETERANGAN  CATATAN KEPOLISIAN

NOMOR : 331 / 012 / 09 / IV / 2008.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah Bandung Kiri Kecamatan Lubuklinggau Barat I, dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a                                   : .........................................................................

Jenis Kelamin                         : .........................................................................                                                                                   Tempat, Tanggal / Lahir         : .........................................................................

Golongan Darah                     : .........................................................................

Status Perkawinan                  : .........................................................................

Bangsa / Agama                     : .........................................................................

Nomor KTP / SIM                  : .........................................................................                                              

Pekerjaan                                : .........................................................................

Keperluan                               : .........................................................................

A l a m a t                               : .........................................................................

Memang benar nama tersebut diatas berdomisili dan bertempat di Kelurahan ............................... Kecamatan Lubuklinggau Barat I, dan sepengetahuan kami yang bersangkutan berkelakuan baik dan belum tersangkut pada pihak yang berwajib.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Lubuklinggau,  18    April       2008.

     

            LURAH BANDUNG KIRI

              

             

                   M. AMIN LUBIS