Surat Keterangan Jalan

SURAT KETERANGAN JALAN

                                               Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Kelurahan Bandung Kiri, Kecamatan Lubuk Linggau Barat I, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                                     : YAHMAN

Jenis Kelamin                         : Laki - laki

Tempat/Tanggal lahir             : …………………………

Kewarganegaraan                  : Indonesia

Agama                                   : Islam

Pekerjaan                               : Tani

Status Perkawinan                 : Sudah kawin

Alamat                                   : ………………………………

Tujuan                                    : Preng sewu lampung

Maksud Tujuan                      : Mendatangi keluarga Hajatan

Nomor/Tanggal KTP             : …………………………

Pengikut                                 : ………………………. Orang : …………………………

No	Nama	L/P	Umur	Pendidikan	Keterangan
1
2
3
4
5
6
7

  

CATATAN :

1. Surat keterangan jalan ini

    Berlaku s/d Tgl : …………………………

2. Yang bersangkutan membawa :

Di keluarkan  : Lubuklinggau

Pada Tanggal :

LURAH BANDUNG KIRI,

H. RASYIDI

NIP 140124755