Surat Keterangan Tidak Mampu

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/        /09/BK/2004

Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah Bandung Kiri, Kecamatan Lubuk Linggau Barat I, menerangkan bahwa :

Nama                                     : ……………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir            : ……………………………………………………………

Pekerjaan                               : ……………………………………………………………

Alamat                                   : ……………………………………………………………

                                                 ……………………………………………………………

Adalah orang tua/Wali dari anak :

Nama                                     : …………………

Tempat/Tanggal Lahir            : …………………

Pekerjaan                               : …………………

Alamat                                   : …………………

                                                 …………………

Adalah benar orang tua tersebut di atas berdomisili di wilayah RT…… Kelurahan Bandung Kiri, Kecamatan Lubuk Linggau Barat I, sepanjang pengetahuan kami bahwa orang tersebut benar tergolong dari Keluarga Tidak Mampu atau Keluarga Prasejahtera.

Surat keterangan ini kami berikan untuk ………………………………………………………..

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuk Linggau, …………………………….

LURAH BANDUNG KIRI

H. RASYIDI

NIP. 140124755